Geslacht: *
Roepnaam: *
Achternaam: *
Geboortedatum: * (DD-MM-JJJJ)
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Uw telefoonnr: *
Mobiel:
Uw e-mailadres: *
Wordt lid van : *
Instrument: *
Eigendom instrumentarium: *
Lestijden onderdelen: *
Contributie onderdelen: *
Contributie moet voor de eerste dag van de maand zijn overgemaakt op rekeningnummer:
NL79 Rabo 0315 4070 34 tnv Gilde St. Remigius ovv lidmaatschap
Lid vanaf: *
Inschrijfdatum: *
Ingevuld door: *
Andere hobby's:
Opmerking:
Nog geen 18 jaar? Naam van de ouders